界面新闻记者 |唐卓雅 黄华
一场全国性的医疗反腐正在展开。
根据中纪委官网消息，7月28日，纪检监察机关配合开展全国医药领域腐败问题集中整治工作动员部署视频会议在北京召开。此次反腐的重点突出三个“全”——全领域、全链条、全覆盖，紧盯领导干部和关键岗位人员，坚持受贿行贿一起查。
与过去的医疗反腐不同，本次医疗反腐在深度、广度和力度上堪称前所未有。
据不完全统计，从今年年初到现在，全国已有至少155位医院院长、党委书记被查——这一数量是去年全年的两倍多，力度可见一斑。
此次反腐的全链条、全领域、全覆盖也意味着反腐不仅仅局限于医院，众多医药企业也是整治重点。
而仅是7月就已有两位上市医药公司实控人被查。7月1日医疗信息化龙头卫宁健康实际控制人、董事长周炜，因涉嫌行贿罪被广东省茂名市监察委员会立案调查及实施留置。7月29日，科创板生物医药公司赛伦生物实际控制人、董事长范志和，因涉嫌职务犯罪，被上海市监察委员会实施留置并立案调查。
此外，已有多个三甲医院发文，要求医生上报五年来的讲课费、学术会议费用等等，“倒查”即深究，意味着此次反腐有彻底击溃腐败链条的决心。
医疗反腐也延展到了资本市场端。
近期上交所围绕“医疗IPO企业开展销售推广活动”向中介机构提出四大关注要点，一是各类推广活动开展的合法合规性；二是各类推广活动所涉各项费用的真实性和完整性；三是各类推广活动相关内控制度的有效性；四是经销商、推广服务商同发行人及其关联方的关联关系及交易公允性。
医疗腐败是一个人尽皆知的现状，但一笔笔医疗腐败在复杂的医疗采购销领域是如何完成的，却又难以清晰描绘。界面新闻采访了多位医药代表、医生、药企人士与律师等，力图呈现医疗腐败完整的利益链条运作。
把医生当“客户”
范江河在华东地区地级市当了八年医药代表，先后做过肿瘤和心血管类的产品。最近，眼看着医疗反腐风声吃紧，他表示“公司都让我们最近先不要干活了”。而上一次出现这种不干活的日子，还是在新冠疫情期间。
“医药代表”一词在国内长期和“贿赂”等行为挂钩，但事实上，范江河和他的同事们都是经过备案的医药代表。按照2020年9月发布的《医药代表备案管理办法（试行）》，他们是可以在医疗机构当面与医务人员和药事人员沟通的，向医务人员传递医药产品相关信息是他们的本职工作，本不应无故暂停。
但打击医药腐败的浪潮中，范江河及其同事的处境变得尴尬起来。
今年5月，国家卫健委、公安部、财政部、商务部等十四部门联合印发通知明确，严厉打击“捐赠”、学术活动、举办或参加会议等名义变相摊派，为非法输送利益提供平台，违规接受捐赠资助等问题。
随后，广东、广西、浙江等省市的医疗机构相继印发通知称，加强医疗反腐自查力度。除直接收受经营企业或人员的红包回扣外，还重点提出医生为企业站台讲课属违规行为。同时，医务人员须主动清退2018年-2023年5月以来所收受的讲课费、培训费、研讨费等不合理报酬。
范江河介绍，由医药企业举办的学术会议和讲座，一方面以开展医学相关交流为目的，但在另一方面，医药代表有权限针对该学术会议，向公司进行申请一笔“费用”，其中包括给医生的讲座费、讲课费。而对于费用的给付是否合规，不同企业的判定和处理标准则有所不同。
他表示，在向医生支付学术会议、讲课等劳务费用时，比较正规的做法是从基金会、医学会等机构账号打款至收款方的银行卡，并不直接给现金。事实上，如果有相关证据能证明医生付出了劳动，进行了讲座、讲课，那么支付劳务费用是合规合理的。
但微妙的地方在于，医生参加的这场会议是否真实存在、是否有弄虚作假之嫌。
一名不愿意透露姓名的药企人士告诉界面新闻记者，“（会议）赞助费只要能从公司账上划出去，一定是由法务审计过的，明面上都是合法合规的。至于，会议/项目究竟有没有真的举办或者会议有没有举办的必要性或者落地情况如何，就不得而知了。”
范江河表示，参会人数是否达标是标准之一，例如，是否满足类似于1:3、1:5这样的标准。如果一场会议，只有一个讲者没有听众，或者所有人都是讲者或者讨论嘉宾，那这样的会议显然是有问题的。当前，医药代表之中，存在凑会专群，即专门帮助“凑人头”的群。“医生当然知道会议的目的是什么，所以通常也不在意台下的人员构成。”他说。
在参加完一场会议后，医生就会得到一笔费用。这笔费用的多少，每个公司制定的标准不同。但一般情况下，费用高低与医生的等级或是其对产品支持力度大小相关。
某三甲医院的医生徐刚告诉界面新闻，普通医生一个小时可以拿到大概1200元，如果是专家这个价格上升至1800元，而特级专家可能在3000元一小时。
同时，从合规的角度，医药代表能给医生每个月申请的会议数量也会有上限。
除了学术会议、培训会之外，还存在科室会。范江河表示，科室会的内容也是学术交流，涵盖分析病例及分享用药观察等。但科室会的组织难度在于，一些科室和一些级别低的医院人实在太少了，容易产生合规风险。此外，和学术会议相比，科室会的费用会低一些，如果前者是每场1000元、2000元，科室会大概是500元、800元。
但是，许多类似的小型学术会议在实际上是无法达到举办标准的，许多医药代表不得不每天找各种无关人员顶替参加这样的会议。医药代表们之间会相互帮忙参加彼此会议，已是这一行的“公开的秘密”。不少学术会沦为了企业给医生输送利益的通道，这也是此次医疗反腐中许多医院要求上报学术会的根本原因。
除了办会，范江河日常工作还包括和医生打电话，以及去门诊和病房拜访医生。而医生白天工作繁忙，他和同事们还会去夜访。夜访频率也是一些公司对医药代表工作的考核指标之一。“我们的工作说到底是要花时间了解医生，晚上去医院和医生聊天，就是一种方式。”范江河表示。
范江河在提及“医生”时，更多的表述为“客户”。“我们得关注客户方方面面的需求，发现他们的需求，不然我们的需求没法实现。”范江河说道。
范江河说得很委婉，意思也很曲折。要理解陪医生聊天、关注他们方方面面的需求到底有什么用，得运用对人情社会的认知。
他认为，当前的局面显示此次反腐比以往更加声势浩大，目前业内也比较紧张，“别说去医院，最近连和医生的通讯都中断了，就怕出事”。
医生之外的利益链条搭建
医生在腐败利益链条中是核心，但是医药代表和药商仅仅与医生维持关系还远远不够。一个药品、医疗器械或是设备等从入院到推广、销售，无不需要“上下打点”。
“进院是很重要的一个环节。”某三甲医院医生徐刚说。但是产品想进院就得疏通各层关系。徐刚称，以药为例，一款新药想要进院先得找到对应的科室主任，打点好了科室主任，科室主任会给一张“临采”（临时采购）条子到药剂科，那么医药代表需要再找到药剂科，疏通药剂科的关系，“这时就得加大给两边的好处，让他们同意药品进院”，这就是所谓的“进院费”。
进院之后，药品耗材的推广也是重中之重。如果单进院，医生不使用这些药品耗材，医药代表的KPI也难以完成。
药品耗材“回扣式”销售便是业内屡见不鲜的公开秘密。徐刚介绍到，通常药品耗材会按照计件的方式月结或者季结给科室主任或者院长，再由科室主任或者院长进行利益分配。
中纪委曾有披露，浙江省丽水市中心医院原麻醉科主任雷李培利用职务之便，在药品、医疗器械及耗材的引进和使用过程中收受回扣331万余元，被严肃查处、判处有期徒刑7年。判决书显示，为维持和增加麻醉药品、相关耗材的使用量，数家医药公司及代理商“明码标价”，以“支”“套”为单位确定回扣计算标准，部分药品回扣比例高达中标价的25%。
徐刚说，“一款药能够进院销售，主任级别最起码可以拿到100万左右，药剂科可以拿到20万到50万左右不等。”
甚至，有些药品耗材的回扣做得更隐蔽。“医生可以让患者拿着条子去两票制的DTP药房（一种直接面向患者的新特药房）开药，或者去院门店、院内的小卖部等，医院里很多耗材都在院内的小卖部销售。比如一个患者拿着条子买了一个5000块的器材，那么医生就可以拿到2000块的回扣。”徐刚介绍到。
所谓院内的小卖部，指的是在医院里的，表面上是独立运营的药店。但实际上，这些药店往往都与医院有着千丝万缕的联系，或是由医院经过层层控股把持，或是由部分院内核心人员掌控。其作用在于，一些难以进入医院销售的药品可以在此销售，此外，还可以通过“处方外流”，逃避“药占比”的考核，同时从中获取药品回扣等利益。
上述药企人士告诉界面新闻，“不同药企给回扣的方式不一样。民营企业和现在有一些初创药企可能会直接返点，而外资企业至少明面上都是合法合规的，公司也绝不鼓励这种行为。但是在销售指标的压力下，私底下销售如何把钱套现给医生返点，是每家公司都杜绝不了的问题。”
简单来说，这些明面上“合法合规”的返点，靠的是医药代表通过各种方式开具、甚至直接购买发票（多为餐饮、住宿）给公司报销，套出现金后直接给到相应医生。
北京市西城区人民法院官网披露的《李巧梅等非法出售发票一审刑事判决书》（以下简称《判决书》）显示，诺华公司5名医药代表通过被告人郭锋及其北京雅世德科技有限公司（以下简称“北京雅世德”）购买未实际消费的餐饮发票，用于报销。
而实际上，上述案例中医药代表购买发票的北京某美食城，是当地药代圈中众所周知的“买发票”的胜地。
而当利益链条一旦建立，就会开始运行不停循环，直到有外力打破。药品耗材进院销售之后，总会有用完的一天，届时会面临新一轮的进院“考验”。
竞争格局发生变化时，也是利益链条滚动的时机。“一款药或者耗材总会有竞品出现，如果给竞品开放20万的用量，早进院的产品只有10万用量，那么早进院的产品就该有危机感了。”徐刚说，“给竞品多少用量，给已经进院的产品多少用量，都是有得谈的。”
这种利益链条的滚动也可以形象地称之为“敲竹杠”，利益输送的金额只会一次比一次高。徐刚称，“竞品快要进院的时候，医院里会有人暗示药品耗材的销售，给他们施加一些压力，让他们提高回扣比例或者多给点好处。”
很难有身在其中的药企能够脱离这个畸形的斗兽场——游戏规则太过强大了。
“你不做总有人会做，不做的话市场就会被抢走。而一些医院的领导乐见其成，销售们卷起来，比拼谁家给的好处多谁才能拿到那点市场份额。”徐刚说。
据中纪委，2014年6月，黑龙江一医院院长贺宪伟曾主动联系黑龙江省某医药公司董事长何某某，双方约定在一条僻静胡同见面。贺宪伟以“不给回扣不用药”相要挟，最终商定何某某自当年8月起，按该医院在该公司采购药品总额的15%给贺宪伟回扣。2019年，随着国家对药品采购管理制度的完善，“集采”后供药商药品利润空间变小，给贺宪伟15%回扣后，药商几无利润可言。何某某一直想与贺宪伟商谈降低回扣比例，但每次见面贺宪伟都不说话，收钱后立马离去，前后不到十几秒。
这些利益链条较长，牵扯到业务部门乃至综合部门，而有的利益链条只在熟人圈运行。徐刚介绍称，“一些医院里会存在一类‘挂号黄牛’。比如有人找到院内的‘挂号黄牛’，比如一个号5000块，其中2000块是‘黄牛’的好处费，3000块是给医生的好处费。这样一来，一些医生的号就只对内开放，通过熟人之间挂号也能把利益链条做通。”
一名医药律师在接受界面新闻采访时透露，捐赠仪器也是医疗机构常用的“套路”。具体的操作方式为，器械企业首先把仪器捐给医院。但在此之后，如果医院要用耗材，就必须用这家公司的耗材。因为，仪器和耗材往往是配套的，且患者做检查消耗的耗材是一次性的，需要一直使用的。实际上，这种行为就是在卖耗材，捐赠仪器的利润也会慢慢挣回来。
数据来源：《公立医院腐败现状与法律建议———基于裁判文书网 2016 个卫生刑事司法判决文书数据分析》
作者：吉林大学公共卫生学院武迎慧，苗国梅，徐艳玲，杨心妍，刘怡璇，战勇智，钟一玮，杨淑娟
此外，也有行业人士透露，董事长已经出事的卫宁健康所在的医疗信息化领域，也是腐败的高发区。背后原因在于，许多医疗信息化产品目前都没有标准定价，这给予了供需双方极大的操作空间。
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